隨著健保新制DRGs的實施，住院天數日漸降低，自費項目卻不斷提升的情況下，實支實付與定額醫療到底該如何選擇？
◎DRGs診斷關聯群：一種新的健保支付制度，又稱「包裹式給付」，同一種疾病，不管醫生採用何種藥物、治療方式、住院天數，健保給付醫院的價格都是一樣的，也就是「同病同酬」。
目前醫療險，依據理賠的方式主要區分為兩大方式：
定額給付型
不管保戶實際上花了多少醫療費，依照保單條款，發生哪個項目的醫療行為會有相對應的固定理賠金額。
給付的項目為病房日額與手術費。
▎病房費用
依住院日數及表定的病房日額理賠保險金。
以表定每日病房費用1000元，住院3天來說明：
健保房自費0元，總病房花費0元，理賠金額為3000元
單人房自費2000元，總病房花費6000元，理賠金額為3000元
▎手術費用
依病房日額乘上「手術項目表」中所列該手術項目的倍數給付手術醫療保險金。
以表定每日病房費用1000元，手術理賠比例10倍，則手術費為1萬(1000*10)
手術費健保全支付，自費0元，理賠金額為1萬
手術費用扣除健保支付還需自費1萬5，理賠金額為1萬
實支實付型
針對醫療收據上實際的支出花費（超過健保支出以外的花費），在限額內進行理賠。
給付的項目為病房費、手術費、醫療費用（雜費）以及轉換日額。
▎病房費用（病房限額）
給付範圍：病房費（升等單雙人房產生之差額）、膳食費（住院期間之飲食）、特別護士以外之護理費、醫師診察費等。
以每日病房費用1000元，住院3天來說明：
雙人房500，總病房花費1500，理賠金額為1500元
單人房1500，總病房花費4500，理賠金額為3000元
▎手術費用（手術限額）
給付範圍：手術時產生的費用。
部分實支條款會附上「手術名稱及費用表」，依照每次手術費用保險金限額乘上相對應的手術百分率所得之數額為限。
以手術費用額度為5萬，施行手術理賠比率為150%，給付上限7萬5(5*150%)來說明：
手術費用扣除健保支付還需自費5萬，理賠金額為5萬
手術費用扣除健保支付還需自費10萬，理賠金額為7萬5
▎醫療費用（雜費限額）
給付範圍：醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費與手術相關費用（新式自費醫材，心臟支架、微創手術、達文西手術）
以醫療費用15萬元為例：
醫療費用10萬，理賠金額為10萬
醫療費用20萬，理賠金額為15萬
總結以上定額給付型不會因為健保給付沒有自費項目而不理賠，若住院天數長，且施行健保全額給付之手術時，理賠金額甚至可以彌補住院時薪資的損失，但卻與目前的醫療體制脫鉤，若在住院天數不長且手術採用新型高自費醫材的情況時，理賠的金額較無法有效轉嫁，即所謂的「保小不保大」。
而實支實付較符合保險本質，因應目前的醫療體制，住院天數日趨下降、門診手術比例提升、自費額度越來越高，實支實付不但涵蓋大部分的住院、手術花費，且多了雜費額度，不會因為新式醫材金額太高，一時無法負擔而限縮了治療方式。
綜合以上建議大家挑選醫療險時，請以實支實付為優先考量，目前實支實付上限為3家，規劃雙實支實付已可轉嫁大部分住院、手術開銷，畢竟保險的功能還是在轉嫁無法承擔的風險，回歸先保大再保小，保近再保遠的保險精神。
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